Por falta de un clavo: el accidente del vuelo 17 de Emery Worldwide Airlines

Almirante Cloudberg

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El 16 de febrero de 2000, un avión de carga cuatrimotor cargado con ropa y autopartes tuvo problemas momentos después de despegar del aeropuerto Mather en Sacramento, California. Los pilotos se enfrentaron a un problema simple pero aterrador: su DC-8 no dejaba de elevarse, sin importar cuánto intentaran hacerlo descender. Luchando por mantenerse en el aire con el morro en el aire, el avión perdió repetidamente velocidad y altura, balanceándose violentamente hacia arriba y hacia abajo y de lado a lado mientras los pilotos luchaban por regresar al aeropuerto. Sin embargo, trágicamente nunca lo lograron. Apenas 115 segundos después de despegar, el vuelo 17 de Emery Worldwide Airlines se estrelló de panza contra un depósito de salvamento de automóviles, donde los tres miembros de la tripulación perecieron en una inmensa bola de fuego.

Aunque los pilotos pensaron en sus momentos finales que su carga se había movido, los investigadores eventualmente descubrieron que nunca hubo nada malo con el centro de gravedad del avión. En cambio, la evidencia apuntaba a una falla mecánica del sistema de control de cabeceo del DC-8, lo que provocó que los elevadores se atascaran en una posición con el morro hacia arriba. El sistema no se había roto, sino que se desconectó debido a un pequeño pero mortal error de mantenimiento: alguien había dejado fuera una chaveta mientras volvía a montar el sistema de control del ascensor. La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte finalmente demostraría que este pequeño error derribó el DC-8, pero la pregunta de quién fue el responsable nunca recibió una respuesta clara, ya que las distintas partes de la investigación se sumergieron en una acalorada competencia de acusaciones. En medio de acusaciones mutuas de engaño, calumnias y mentiras, lo más probable es que la verdad se haya perdido para siempre, a pesar de que la evidencia todavía pinta el cuadro de una aerolínea cuya falta de atención a la seguridad la había dejado coqueteando con el desastre durante años.

◊◊◊

Debajo del mundo altamente visible de las principales aerolíneas de carga como FedEx, UPS y DHL se encuentra otro mundo de transportistas de carga de segundo nivel: compañías que no son nombres muy conocidos, pero que, sin embargo, son fundamentales para la red mundial de carga aérea. En la segunda mitad del siglo XX, uno de los líderes de este segundo nivel fue indiscutiblemente Emery Worldwide Airlines, una compañía aérea y transitaria integrada fundada en 1946 por el empresario John Colvin Emery. En su apogeo en la década de 1990, Emery Worldwide operaba más de 100 aviones, incluidas docenas de Boeing 727 y una de las flotas más grandes que quedaban de McDonnell Douglas DC-8. Y, sin embargo, apenas unos pocos años después, Emery se vería obligada a cesar permanentemente sus operaciones, borrando su nombre de las filas de los transportistas de carga más grandes de Estados Unidos. El declive y la caída de Emery Worldwide Airlines tuvieron múltiples causas, pero quizás el centro de la historia fue el trágico destino del vuelo 17, un accidente que se cree fue posible gracias a la omnipresente podredumbre cultural: una decadencia de los estándares que Emery se negó rotundamente a reconocer plenamente. todo el camino hasta el final.

La historia del vuelo 17 de Emery Worldwide nos lleva primero a Dayton, Ohio, el centro más grande de Emery, el 16 de febrero de 2000, donde tres miembros de la tripulación recogieron un McDonnell Douglas DC-8–71F, conocido por su número de registro N8079U. Entre los que abordaron el avión se encontraba el capitán Kevin Stables, de 43 años, quien planeaba dormir un poco en el área de descanso de la tripulación mientras el avión cruzaba el país hasta Reno, Nevada.

Al llegar a Reno esa tarde, el Capitán Stables asumió el mando y se le unió el ingeniero de vuelo local de Reno, Russell Hicks, de 38 años, quien junto con el primer oficial del tramo anterior ayudaron a transportar el avión en un salto corto. sobre las montañas de Sierra Nevada hasta Sacramento, la capital y sexta ciudad más grande de California. El plan era recoger una carga en el aeropuerto de Sacramento Mather, la principal terminal de carga de la ciudad, y transportarla de regreso a Dayton, donde terminaría el día de trabajo de Stables. El primer oficial también desembarcaría, para ser reemplazado por el primer oficial George Land, de 35 años, que esperaba en el aeropuerto para unirse a la tripulación del vuelo a Ohio.

Ninguno de los miembros de la tripulación podría haber sabido que N8079U era una bomba de tiempo a punto de detonar, y probablemente lo había sido durante varias semanas. El avión parecía estar completo, sin daños y en buen estado de funcionamiento (y de hecho, el avión no sufrió ningún daño), pero en lo profundo de la cola faltaba una pieza pequeña pero crítica.

El problema en cuestión involucraba el sistema de control del ascensor del avión y requiere cierta experiencia para entenderlo adecuadamente. Cada avión está equipado con elevadores en la cola que controlan el cabeceo utilizando la fuerza del flujo de aire para girar el avión alrededor de su eje central. Cuando los elevadores se desvían hacia abajo, el flujo de aire empuja la cola hacia arriba, lo que hace que la nariz caiga; por el contrario, cuando los elevadores se desvían hacia arriba, el flujo de aire empuja la cola hacia abajo y la nariz se eleva.

Debido a las grandes fuerzas aerodinámicas implicadas, mover los ascensores en un avión del tamaño del cuatrimotor DC-8 requiere una fuerza considerable, más de la que razonablemente se podría esperar que aplicara un piloto humano. Este problema se puede superar de varias maneras: en las aeronaves en servicio hoy en día, por ejemplo, las entradas del piloto pueden transferirse mediante cables a un actuador hidráulico, que amplifica la entrada para mover el ascensor; alternativamente, en aviones de vuelo por cable, las entradas de control se envían a una computadora que luego controla eléctricamente los actuadores hidráulicos. Pero en el Douglas DC-8, que fue uno de los primeros aviones a reacción cuando entró en servicio en 1959, los ascensores no se accionaban hidráulica ni eléctricamente, sino que dependían de un sistema de pestañas de control.

Las pestañas de control son un medio puramente mecánico para reducir la fuerza necesaria para mover los ascensores. El principio detrás de las pestañas de control es el mismo que detrás de los elevadores, solo que en lugar de girar todo el avión hacia arriba o hacia abajo, las pestañas hacen girar los elevadores, que a su vez hacen girar el avión. Las pestañas de control, unidas al borde de salida de los ascensores, se pueden mover hacia arriba o hacia abajo mediante un sistema de cables, manivelas y varillas de empuje conectadas directamente a las columnas de control de los pilotos. Cuando las pestañas se desvían hacia abajo, las fuerzas aerodinámicas empujan los elevadores hacia arriba, y cuando las pestañas se desvían hacia arriba, las fuerzas aerodinámicas empujan a los elevadores hacia abajo. La superficie mucho más pequeña de las pestañas de control elimina cualquier dificultad para moverlas.

Para mantener todas estas direcciones claras, es útil reiterar: para inclinar el avión hacia arriba, la pestaña de control se desvía hacia abajo y el ascensor se desvía hacia arriba; y para inclinar el avión hacia abajo, la pestaña de control se desvía hacia arriba y el elevador se desvía hacia abajo.

Mecánicamente hablando, la posición de cada pestaña de control depende de si una pieza llamada varilla de empuje de la pestaña de control está extendida o retraída. Cada varilla de empuje, una para cada ascensor, está unida a una manivela que convierte las entradas del piloto en extensión o retracción de la varilla de empuje, una simple varilla de metal con eslabones en ambos extremos. El extremo trasero de la varilla de empuje está articulado al accesorio de manivela de la pestaña de control, lo que transforma la extensión y retracción de la varilla de empuje en una desviación hacia abajo o hacia arriba de la pestaña de control, respectivamente. Por lo tanto, cuando la varilla de empuje se retrae, la pestaña de control se mueve hacia arriba, el elevador baja y el avión desciende; y cuando la varilla de empuje se extiende, la pestaña de control se mueve hacia abajo, el elevador se mueve hacia arriba y el avión se inclina hacia arriba, como se muestra en el diagrama anterior.

La varilla de empuje se fija a la manivela mediante un simple perno. El eslabón al final de la varilla de empuje descansa entre dos orejetas en el accesorio de la manivela, y luego el perno pasa a través de las orejetas y el eslabón, uniéndolos para formar una bisagra. Luego, el perno se asegura con una tuerca almenada y la tuerca, a su vez, se asegura con un pasador de chaveta, un pequeño pasador que pasa entre las almenas de la tuerca y a través de un orificio en el perno, evitando que la tuerca gire. Debido a que el perno actúa como una bisagra, sin el pasador de chaveta, la rotación constante de la bisagra desenroscaría lentamente la tuerca, dejando el perno sin asegurar. En tal condición, el perno eventualmente se aflojaría y caería. De esta manera, la chaveta, por pequeña que sea, es crítica para la integridad del sistema de pestañas de control.

Como ya habrás adivinado, al N8079U le faltaba el pasador que sujeta el perno de fijación del accesorio de varilla de empuje a manivela en su elevador derecho. Nunca se ha determinado satisfactoriamente cómo desapareció y quién fue el responsable, y los diversos argumentos se examinarán más adelante en este artículo. Pero el hecho es que no estaba allí, y probablemente no había estado allí desde noviembre de 1999. Cuando el N8079U partió de Reno la tarde del 16 de febrero de 2000, la tuerca probablemente también se había desenroscado, y ahora el perno estaba saliendo también. De hecho, ninguno de los pilotos se dio cuenta de que exactamente ocho minutos y 20 segundos antes de aterrizar en Sacramento, el cerrojo se cayó y nunca más se volvió a ver.

Como había previsto el fabricante cuando diseñó el sistema, las consecuencias inmediatas del fallo fueron insignificantes. Las fuerzas aerodinámicas que empujaban hacia arriba la pestaña de control causaron que el accesorio de la manivela se deslizara un poco más sobre el extremo de la varilla de empuje de lo que sería posible con el perno en su lugar, pero esto resultó en solo una alteración menor de tres a cuatro grados hacia la nariz del avión. -abajo en la relación entre la columna de control y las posiciones de la pestaña de control. Posteriormente, los pilotos no tuvieron dificultades para inclinar el avión y aterrizar, porque el extremo de la varilla de empuje todavía estaba atrapado entre las orejetas de la manivela, lo que permitió que el extremo romo del eslabón empujara la manivela hacia atrás y desviara la pestaña de control. hacia abajo.

Sin embargo, cuando el avión se detuvo en la pista y rodó hacia la rampa, las fuerzas aerodinámicas en el ascensor desaparecieron. Sin el perno que sujeta la manivela a la varilla de empuje, estas fuerzas aerodinámicas habían sido lo único que mantenía la pestaña de control derecha en la posición neutral, y una vez que el avión desaceleró por debajo de cierta velocidad, la pestaña cayó hasta el borde de salida completo hacia abajo ( avión con el morro hacia arriba) bajo la fuerza de la gravedad. Al hacerlo, las orejetas del accesorio de la manivela sacaron el extremo de la varilla de empuje, eliminando cualquier vínculo residual entre los dos, como se muestra en el diagrama anterior.

Aunque ahora era imposible para un piloto controlar el ascensor derecho del DC-8, nadie se dio cuenta de inmediato. Había caído la noche y el avión estaba estacionado en una rampa mal iluminada mientras los encargados de la carga cargaban en la bodega varios palés de ropa y piezas de automóviles. El primer oficial anterior salió de servicio y fue reemplazado por George Land, mientras el ingeniero de vuelo Hicks realizaba una inspección del avión. Al mirar los ascensores, situados a unos 20 pies (6 m) sobre el suelo, en condiciones de oscuridad, aparentemente no se dio cuenta de que la pestaña de control del ascensor derecho apuntaba con el borde de salida hacia abajo, mientras que la pestaña de control izquierda no, algo que normalmente nunca debería suceder.

◊◊◊

Después de una hora y 15 minutos en tierra, la carga concluyó alrededor de las 19:30 y los pilotos comenzaron a prepararse para su inminente despegue. A las 19:42, con el vuelo ya rodando hacia la pista, la grabadora de voz de la cabina captó a los pilotos realizando una comprobación rutinaria de sus controles de vuelo.

“¿Listo para tomar el timón?” dijo el Capitán Stables.

"Sí", dijo el ingeniero de vuelo Hicks.

"Tienes toda la razón", dijo el primer oficial Land.

“Timón izquierdo, centro…” Gritó Stables.

"Comprobado", anunció Hicks.

“El ascensor avanza y regresa”, dijo Stables, empujando su columna de control hacia adelante y luego tirando hacia atrás para verificar su rango de movimiento.

“Comprobaciones EPI”, dijo Land, refiriéndose al indicador de posición del ascensor, o EPI. El indicador, un pequeño indicador ubicado en el panel de instrumentos del primer oficial, fue diseñado para presentar información sobre la deflexión de los elevadores, pero no sobre las pestañas de control. Sin fuerzas aerodinámicas presentes, mover la columna de control del DC-8 hacia adelante o hacia atrás da como resultado un movimiento mínimo de los elevadores, porque las columnas de control solo están conectadas directamente a las pestañas de control. Por lo tanto, el valor de cualquier movimiento que el primer oficial Land pudiera haber visto en el EPI era bastante limitado.

Una vez completadas las verificaciones de control, el capitán Stables solicitó la verificación de rodaje y los pilotos configuraron los flaps, verificaron la configuración del panel de combustible, confirmaron que los spoilers estaban guardados, verificaron la configuración del estabilizador y realizaron otras tareas de rutina.

Al fondo, un helicóptero informó su posición sobre la frecuencia del aeropuerto de Mather. Debido a que el aeropuerto de Mather carecía de una torre de control, los pilotos eran responsables de informar su posición e intenciones en una frecuencia común en todo momento.

"Parece que le están dando un masaje", bromeó el primer oficial Land, a expensas de la calidad del audio del piloto del helicóptero.

“¡Derviche giratorio!” dijo Hicks.

“Eso sería divertido”, dijo Land. “Nunca he estado en uno de esos helicópteros Airstar, ya sabes, como el Cadillac de los helicópteros. En realidad, nunca he estado en un helicóptero, ¿sabes?

“Subí en uno de esos R22 Robinson”, dijo Hicks. "Eso fue una cosa [*]".

“Sí, eso era un helicóptero”, dijo Land.

"Subí a [*] e hice algunas autorrotaciones", continuó Hicks. “Eso fue una maravilla. Es realmente extraño ir tan lento en el aire. No me gusta”, dijo entre risas.

"Oye, estás colgado de ese perno, ¿sabes?", dijo Land.

“Sí… [el] Jesús loco”, bromeó Hicks.

◊◊◊

Minutos más tarde, a las 19:47, llegaron al umbral de la pista 22 izquierda y el primer oficial Land se puso en contacto con el centro de control regional para obtener autorización para volar a Dayton, en particular no autorización para despegar, que quedaba a su discreción. "Sacramento Departure, Emery diecisiete pesado, el número uno dos dos dejó Mather, necesitamos nuestra liberación para ah... Dayton", dijo Land.

"Emery diecisiete pesado, Sacramento Approach, está autorizado para despegar, informe en el aire", respondió el controlador.

"Emery diecisiete pesado, te llamaremos al aire", reconoció Land.

El Capitán Stables pidió la lista de verificación antes del despegue y los pilotos comenzaron a encender los motores. Por la frecuencia común, el primer oficial Land anunció: "Tráfico en el área de Mather, Emery diecisiete intenso, pista dos dos a la izquierda, partida a favor del viento a la izquierda, Mather".

Luego, Land y Hicks repasaron la lista de verificación, armaron el sistema antideslizante, encendieron el transpondedor, verificaron el sistema hidráulico y soltaron el freno de mano.

"Antes de que se complete la lista de verificación del despegue", gritó Hicks.

Con Land ahora a los controles, los pilotos pusieron los motores a potencia de despegue y el DC-8 comenzó a alejarse retumbando por la pista.

"La velocidad del aire está viva", anunció Stables, mirando su indicador de velocidad del aire.

“Vivo aquí”, dijo Land.

"Ochenta nudos", gritó Stables.

Según el procedimiento de la empresa, Land respondió a la llamada de 80 nudos realizando una última comprobación de los ascensores. La grabadora de voz de la cabina capturó dos ruidos metálicos cuando empujó su columna de control hacia adelante y luego la devolvió a neutral. “Revisiones de ascensores”, dijo, sin ver nada inusual.

En este punto, con las fuerzas aerodinámicas ahora en juego, los elevadores deberían haberse desviado en respuesta a sus acciones y, sin embargo, a pesar de que empujó su columna de control casi completamente hacia adelante, los elevadores en realidad nunca pasaron de neutral a la posición de morro hacia abajo. . Lo más probable es que Land simplemente observara que el indicador se movía y no se detuviera a considerar su ubicación real. Ninguno de los pilotos se dio cuenta de que la pestaña de control derecha estaba atascada en una posición con el borde de salida hacia abajo o con el morro del avión hacia arriba. De hecho, cuando la lengüeta de control de la manivela sacó el extremo de la varilla de empuje después del aterrizaje, la varilla de empuje se desplazó ligeramente y ya no pudo alinearse con el espacio entre las orejetas del accesorio. Por lo tanto, cuando las fuerzas aerodinámicas regresaron, la fuerza ascendente resultante sobre la pestaña de control no pudo empujar la pestaña hacia o más allá de la posición neutral porque las orejetas de ajuste de la manivela chocarían con el extremo de la varilla de empuje, como se muestra en el diagrama anterior. Esto efectivamente obligó al elevador derecho a una posición extrema con el morro hacia arriba. Además, en el DC-8 los ascensores izquierdo y derecho estaban interconectados mecánicamente, por lo que el ascensor izquierdo también estaba atascado con el morro hacia arriba; por lo que, de hecho, los pilotos no tenían forma de descender.

Segundos después, el vuelo alcanzó V1, la velocidad más alta a la que se podía abortar el despegue. Cuatro segundos después de eso, el Capitán Stables gritó: "Rotar", indicando al primer oficial Land que comenzara a detenerse para el despegue. Pero el morro ya se estaba elevando por sí solo, impulsado hacia arriba por los ascensores atascados. Land empujó más hacia adelante su columna de control en un intento de mantener bajo control la rotación no controlada, pero esto fue insuficiente, y en cuatro segundos comenzó a usar los interruptores de compensación del estabilizador para empujar la punta del estabilizador hacia abajo también. El estabilizador horizontal regulable, al que están unidos los elevadores, determina el ángulo de cabeceo neutral del avión, y el primer pensamiento de Land debe haber sido que estaba colocado demasiado alto. Pero incluso esto resultó ineficaz.

"Cuidado con la cola", advirtió el Capitán Stables.

Momentos después, el avión despegó de la pista e inmediatamente se inclinó más de 18 grados con el morro hacia arriba, a pesar de que Land estaba empujando su columna de control casi completamente hacia adelante.

“Tasa positiva”, gritó Stables.

“Lo tengo”, dijo Land, tratando de bajar el morro.

"¿Lo entendiste?"

"Sí."

"Está bien."

Sin embargo, en cuestión de segundos quedó claro que Land, en realidad, no lo tenía. Incluso con su columna de control empujada hacia adelante hasta el tope, los ascensores no se movían por debajo de los 2,8 grados con el morro hacia arriba, y el avión seguía ascendiendo demasiado pronunciado. Sintiendo que algo andaba muy mal, Land anunció: "Regresaremos".

"¿Qué demonios?" -exclamó Hicks-.

"¡El CG está fuera de los límites!" dijo Land, refiriéndose al centro de gravedad. Como piloto de carga, su primer pensamiento fue que su carga se había desplazado hacia la cola y que por eso el avión se inclinaba hacia arriba.

"Mierda. ¿Quieres recuperar el poder? -Preguntó Hicks.

Reducir la potencia del motor podría ayudar a bajar el morro, pero también reduciría su velocidad, que ya estaba cayendo peligrosamente debido al alto ángulo de cabeceo. A medida que la velocidad disminuyó, el avión amenazó con entrar en pérdida y se hizo difícil mantener las alas niveladas; Diez segundos después del despegue, el ala izquierda cayó repentinamente y el avión se inclinó 35 grados hacia la izquierda. Hicks redujo el empuje, pero tan pronto como lo hizo, se activó la advertencia de pérdida del agitador, sacudiendo las columnas de control de los pilotos para alertarlos de una pérdida inminente.

"Oh, mierda", dijo Land.

“Sigue adelante”, instó Stables.

"Maldita sea", gruñó Land, empujando hacia adelante con todas sus fuerzas, pero apenas logró silenciar el agitador. "¡Dios!"

Stables presionó su micrófono para hablar con el control de salidas de Sacramento y dijo: "¡Emery diecisiete, emergencia!".

"¡Aaah, mierda!" dijo Tierra.

"Emery diecisiete, salida de Sacramento, contacto por radar, ¿repetir?" preguntó el controlador.

“Tú diriges, yo empujo”, dijo Land. Avanzando con todas sus fuerzas, no tenía tiempo ni fuerzas para dirigir el avión.

"Emery diecisiete tiene una emergencia", repitió Stables.

En ese momento, el avión alcanzó una altura de 937 pies sobre el suelo, su morro todavía estaba elevado en el aire, pero ya no tenía velocidad suficiente para ascender. Una vez más al borde de la pérdida, el DC-8 comenzó a descender. “¡Nos estamos hundiendo!” Hicks gritó. "¡Vamos a caer, muchachos!"

“Emery diecisiete, adelante”, dijo el controlador.

Hicks volvió a poner los motores a alta potencia en un intento de aumentar su velocidad. Ahora que el avión descendía rápidamente, el sistema de advertencia de proximidad al suelo cobró vida y gritó: “¡Vaya, vaya, levante! ¡Vaya, vaya, levántate!

"¡Fuerza!" Terreno ordenado. "¡Maldición!"

“¡Vaya, vaya, tire hacia arriba!” bramó el GPWS.

En ese momento su velocidad aumentó lo suficiente como para que el avión saliera de su descenso a una altura de unos 500 pies sobre el suelo. “Está bien, está bien, está bien”, dijo Stables, pero estaba claro que la situación no estaba bajo control. En unos momentos, el avión volvió a inclinarse bruscamente hacia arriba, lo que provocó que el primer oficial Land gritara: "¡Empuje!".

"Está bien, entonces vamos a volver a subir", dijo Hicks. “Ahí tienes”.

Sin embargo, si seguían subiendo, seguramente se estancarían. Incapaces de descender, los pilotos optaron por medidas más drásticas: al inclinarse bruscamente, podían reducir la sustentación y forzar la caída del morro, y luego salir volando de la casi pérdida resultante. Con este fin, el Capitán Stables dijo: “¡Desplieguen! ¡Desenrollar!" Luego, finalmente respondiendo al control de tráfico aéreo, dijo: "¡Emery diecisiete, problema extremo de CG!".

"Emery diecisiete, entendido", dijo el controlador.

"Mierda", dijo Hicks. "¿Hay algo que pueda hacer, chicos?"

“Gira hacia la derecha”, dijo Stables. En una empinada margen izquierda, habían logrado girar parcialmente de regreso al aeropuerto, pero ahora necesitaban nivelar las alas.

"Está bien, empuja", dijo Land. "Empujar hacia adelante."

La grabadora de voz de la cabina captó siniestros crujidos cuando el avión alcanzó una altitud máxima de 987 pies, una vez más amenazando con detenerse. El primer oficial Land soltó varias palabrotas.

"¿Tienes el ajuste al máximo?" Preguntó Hicks, refiriéndose al estabilizador.

"Poder", ordenó Land.

"¿Más?" dijo Hicks.

"Sí."

Una vez más, el avión perdió velocidad y comenzó a descender. El sistema de advertencia de proximidad al suelo se activó nuevamente: “¡UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUQUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU XJXJJJHUUUQUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU X XQ X X X X XQ X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X ¡Vaya, vaya, levántate!

"Tendremos que aterrizar rápido", dijo Land.

“¡Vaya, vaya, tire hacia arriba!”

“Giro a la izquierda”, dijo Stables.

"Está bien", dijo Land. “Lo que estoy tratando de hacer es hacer que la posición del avión coincida con la del ascensor. Por eso lo voy a poner en un banco”.

Sin darse cuenta de que sus ascensores en realidad estaban atascados con el morro hacia arriba, Land creía que podría recuperar el control si podía inclinarse bruscamente, haciendo que el morro cayera, hasta que el ángulo de cabeceo coincidiera con la posición de su columna de control, que supuso correspondería a la posición de los ascensores. Este procedimiento puede funcionar en respuesta a algunas averías, como un estabilizador fuera de control, pero en este caso era muy poco lo que podía hacer.

"Está bien", dijo Stables. "Giro a la izquierda."

"Así que vamos a tener que aterrizar en una curva", dijo Land. La única forma de evitar que el avión ascendiera abruptamente hacia una pérdida era aplicar inclinación, de modo que no pudieran nivelar las alas hasta casi el momento del aterrizaje. Si lograron llegar a la pista, lo cual debían saber que estaba en duda, entonces era probable que se produjera un aterrizaje forzoso.

"Tráelo", dijo Stables. La pista estaba ahora a la vista, a su izquierda; Ya habían recorrido más de la mitad del giro de regreso, pero su control sobre el avión seguía siendo limitado o inexistente.

En ese momento, la advertencia de pérdida del agitador se activó nuevamente. "¡Trae!" Stables dijo una vez más.

"Maldita sea", exclamó Land, gruñendo por el esfuerzo. "¿Tienes el aeropuerto?" preguntó.

"Tráelo", repitió Stables.

"Poder", ordenó Land.

Incapaces de mantener el morro abajo por mucho tiempo, simplemente no tenían suficiente velocidad para permanecer en el aire. En ese momento el sistema de alerta de proximidad al suelo se activó por tercera vez: “¡UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUURUÁ, ¡PULSA ARRIBA! ¡Vaya, vaya, tire hacia arriba!”, sonó a todo volumen.

Pero esta vez, realmente se quedaron sin opciones.

"Poder", ordenó Land de nuevo, en un intento inútil de acelerar y detener el descenso. El suelo se elevaba debajo de ellos a una velocidad alarmante y pudo ver que no iban a lograrlo. “Awww mierda…” exclamó.

Alguien dejó escapar un grito confuso y luego todo terminó.

A las 19:51 y 8 segundos, poco menos de dos minutos después del despegue, el vuelo 17 de Emery Worldwide, descendiendo casi al nivel del morro, chocó contra un edificio comercial de concreto y se estrelló directamente contra el depósito de salvamento de automóviles de Insurance Auto Auction en Rancho Cordova, aproximadamente 2,5 kilómetros al este de la pista. Una explosión masiva iluminó la noche mientras el DC-8 atravesaba un mar de autos, rompiéndose a medida que avanzaba, dispersando los vehículos ante él mientras los restos caían, envueltos en llamas. Por un momento, el fuselaje fue visible en medio de la carnicería, pero antes de que nadie pudiera siquiera soñar con buscar supervivientes, el infierno lo alcanzó y todos los rastros del avión desaparecieron en una pared de fuego.

Los bomberos combatieron el incendio durante toda la noche, desafiando el denso humo y haciendo explotar autos en un esfuerzo por sofocar las llamas. Cuando lo consiguieron, poco quedaba del avión, salvo los restos carbonizados que eran casi indistinguibles de los innumerables cascos de automóviles calcinados que lo rodeaban. Entre los restos de la cabina, los tres miembros de la tripulación fueron encontrados fallecidos, habiendo fallecido donde estaban sentados. Las autopsias sugerirían más tarde que el Capitán Stables y el Ingeniero de Vuelo Hicks probablemente murieron en el impacto, mientras que el Primer Oficial Land murió en el incendio momentos después.

◊◊◊

Para la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte, el lugar de descanso final del vuelo 17 de Emery Worldwide representó uno de los lugares de accidente más inusuales en la historia de la agencia. Los investigadores se vieron obligados a excavar en un mar de escombros, buscando minuciosamente piezas de aviones entre los restos de al menos 150 automóviles. Al mismo tiempo, el informe de la tripulación de vuelo sobre un “problema extremo en el centro de gravedad” motivó una investigación de la carga, que resultó vacía: ninguna evidencia, física o de otro tipo, indicaba que la carga había sido distribuida o asegurada incorrectamente.

Sólo después de descubrir y corregir varios puntos de datos poco fiables del registrador de datos de vuelo, los investigadores de la NTSB se dieron cuenta de que los ascensores no respondían adecuadamente a las órdenes del piloto y, de hecho, permanecían por encima de la posición neutral durante todo el vuelo, a pesar de que el primer oficial Land estaba empujando su columna de control completamente hacia adelante casi continuamente desde el despegue hasta el impacto. Incapaces de bajar el morro, los pilotos lucharon por mantener suficiente velocidad de avance para permanecer en el aire, una batalla que finalmente perdieron. Según todos los indicios, probablemente no pudieron haber hecho nada para salvar su avión una vez que despegó, aunque ciertamente lo intentaron con todas sus fuerzas hasta el final.

La razón de sus dificultades se reveló en los propios escombros: no por lo que estaba roto, sino por lo que no. La lengüeta derecha del elevador y la varilla de empuje se encontraron separadas entre sí pero completamente intactas, lo que debería ser imposible cuando están atornilladas. Por el contrario, la varilla de empuje izquierda se había fracturado durante el impacto al desprenderse del accesorio de la manivela, mientras que no había evidencia de que la varilla de empuje derecha alguna vez hubiera estado unida. Además, no se encontraron el perno, la tuerca y el pasador, y las marcas de contacto en las orejetas de ajuste de la manivela sugirieron que habían impactado repetidamente el extremo de la varilla de empuje antes del choque, lo que solo podría haber sucedido si el perno no estaba en su lugar y las dos partes ya se habían separado.

Otras pruebas demostraron que si el perno se cayera, la pestaña de control podría soltarse del extremo de la varilla de empuje bajo la fuerza de la gravedad mientras el avión estaba estacionado. Luego, si la varilla de empuje se movía ligeramente hacia cualquier lado, durante el despegue posterior impactaría una de las orejetas en el accesorio de la manivela en lugar de deslizarse entre ellas, evitando que la pestaña de control gire hacia atrás en el borde de fuga hacia arriba (nariz del avión hacia abajo). dirección.

Este hecho reveló una vulnerabilidad importante en el diseño del DC-8. Aunque el tipo fue certificado de acuerdo con una versión anterior de las Regulaciones de Aviación Civil que datan claramente de 1953, incluso ese conjunto de reglas comparativamente antiguo establecía claramente que “los sistemas de control de pestañas serán tales que la desconexión o falla de cualquier elemento… no pueda poner en peligro el seguridad del vuelo”. El fabricante original del DC-8, McDonnell Douglas, ya no existía en el momento del accidente, pero el certificado de tipo del DC-8 había pasado a manos de Boeing, que pudo proporcionar las justificaciones originales de Douglas para el diseño del sistema. Según los documentos, Douglas creía que la pérdida del perno de la lengüeta de control no sería peligrosa porque el enlace de la varilla de empuje se alojaría entre las orejetas de ajuste de la manivela, permitiendo el funcionamiento continuo de la lengüeta de control. Lo que no se previó fue que esta falla pasaría desapercibida después del aterrizaje, que la manivela arrancaría el extremo de la varilla de empuje debido a la gravedad y que el avión intentaría despegar nuevamente en tales condiciones.

Un examen de los datos FDR del avión accidentado reveló que ocho minutos y 20 segundos antes de aterrizar en Sacramento, se produjo un cambio en la relación entre la posición del elevador y la posición de la columna de control, lo que era consistente con que el perno se hubiera caído en ese punto. El hecho de que el avión aterrizó sin que los pilotos se dieran cuenta del problema demostró que la suposición original de Douglas era correcta: la separación del perno en vuelo no pondría en peligro la seguridad del avión. La suposición errónea fue que posteriormente se descubriría un problema con el ascensor afectado durante la inspección previa al vuelo o en las comprobaciones de control previas al despegue. Debido a que esta suposición se dio por sentada, nunca se realizaron más análisis de cómo se comportaría el sistema con el perno faltante.

Sin embargo, en opinión de la NTSB, estos controles no habrían sido infalibles. Aunque la ausencia del cerrojo habría causado una asimetría en las posiciones de las pestañas de control mientras el avión estaba estacionado, el procedimiento oficial de inspección no establecía explícitamente que las pestañas debían ser simétricas. Además, afuera estaba oscuro, la rampa estaba mal iluminada y las pestañas de control estaban ubicadas muy por encima del suelo, fuera del alcance del ingeniero de vuelo. Era comprensible que no se diera cuenta de la discrepancia en estas circunstancias.

Mientras tanto, el control durante el rodaje habría sido casi completamente inútil. Como se indicó anteriormente, los ascensores no se mueven mucho en respuesta a las acciones del piloto a menos que haya fuerzas aerodinámicas presentes, por lo que no habría habido lecturas significativas en el indicador de posición del ascensor.

La mejor oportunidad para notar el problema fue probablemente durante la verificación de 80 nudos, a mitad de la carrera de despegue. La comprobación del ascensor a 80 nudos ni siquiera era un elemento obligatorio, pero formaba parte de los procedimientos de Emery desde hacía muchos años, y la compañía pedía al primer oficial que observara las indicaciones del EPI. Sin embargo, el procedimiento no establecía explícitamente que el piloto debería observar el movimiento del indicador tanto por encima como por debajo de la posición neutral, y los investigadores encontraron que muchos pilotos habían desarrollado el hábito de comprobar sólo si el indicador se movía en respuesta a sus entradas, y no donde se movía. Contribuía a este hábito el hecho de que el EPI era pequeño y difícil de leer, gracias a su ubicación en la parte inferior del panel de instrumentos del lado derecho, donde el primer oficial podría tener dificultades para verlo y donde el capitán no podía leer. en absoluto. En cualquier caso, la noche del accidente, el primer oficial Land no vio nada que le pareciera extraño y en ese momento su destino quedó sellado.

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Por supuesto, una vez dicho todo esto, queda una pregunta evidente: ¿por qué se soltó el perno en primer lugar? Claramente se había instalado sin la chaveta, o quizás sin la chaveta y la tuerca, lo que permitió que se aflojara con el tiempo. ¿Pero quién había cometido este error elemental? La búsqueda de respuestas a esta pregunta llevaría en última instancia a que la investigación cayera en amargas recriminaciones.

El problema fue que en los meses previos al accidente posiblemente dos empresas diferentes habían trabajado en el sistema de control del ascensor. Una de ellas era una empresa de mantenimiento llamada Tennessee Technical Services, con sede en Smyrna, Tennessee. La empresa, conocida para abreviar como TTS, fue uno de los numerosos contratistas en los que Emery delegó la gran mayoría de su mantenimiento pesado, incluidas reparaciones no programadas e inspecciones exhaustivas periódicas. El avión accidentado, N8079U, había visitado TTS por última vez en noviembre de 1999, donde se sometió a un D-check, el tipo de inspección más riguroso, que implicaba exámenes profundos de cada parte del avión. Durante este período, Emery también pidió a TTS que realizara una serie de tareas de mantenimiento no programadas, entre las que destaca la sustitución total del sistema de control del ascensor.

Debido a que Emery no tenía componentes de repuesto para el sistema de control de ascensores, la aerolínea encargó un sistema reacondicionado a un corredor de repuestos comercial con sede en Arizona. Luego, TTS instaló e inspeccionó el sistema antes de que la aeronave fuera declarada en condiciones de volar y devuelta a Emery. Una posibilidad era que los mecánicos de TTS hubieran dejado accidentalmente la chaveta fuera del perno de fijación de la pestaña de control del elevador derecho mientras instalaban el nuevo sistema de control.

Sin embargo, los investigadores descubrieron que los mecánicos de Emery también podrían haber trabajado en los ascensores después de que el avión fuera liberado del control D. Aproximadamente una semana después de que el N8079U volviera al servicio, un piloto se quejó de que se requería una fuerza de control excesiva para hacer girar el avión para el aterrizaje, y el avión fue enviado para solucionar el problema. En el proceso de diagnosticar el problema, un mecánico observó que los amortiguadores del ascensor, que proporcionan fuerza de amortiguación para evitar movimientos excesivamente rápidos del ascensor, se habían instalado al revés: el amortiguador del ascensor izquierdo se instaló en el ascensor derecho y viceversa. Según los registros técnicos de Emery, los mecánicos cambiaron los amortiguadores utilizando un procedimiento del manual y no se recibieron más quejas sobre las fuerzas de control.

En particular, el procedimiento para cambiar los amortiguadores no requería que los mecánicos tocaran las conexiones de la pestaña de control, ni el informe de la NTSB sobre el accidente menciona nada acerca de que los mecánicos de Emery lo hubieran hecho. Sin embargo, las presentaciones de los Servicios Técnicos de Tennessee y la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas alegaron que sí, por razones que se discutirán en breve. La comunicación de Emery argumentó que lo más probable es que TTS dejara quitada la chaveta, mientras que la comunicación de Boeing no hizo una determinación. La NTSB finalmente aceptó el enfoque de Boeing y se negó a indicar quién instaló el perno incorrectamente. Sin embargo, los argumentos de ambas partes se pueden encontrar en el expediente público de la NTSB sobre el accidente, y desde entonces algunos de los investigadores han dejado escapar sus opiniones personales. Estas fuentes añaden mucho drama e intriga a la historia del accidente de Emery Worldwide.

El argumento de Emery Worldwide era bastante simple: ninguno de sus mecánicos tocó nunca las conexiones del sistema de control del ascensor, ni ninguno de los procedimientos que utilizaron lo requería y, por lo tanto, el error no pudo haber ocurrido en Emery. La única respuesta entonces fue que ocurrió en TTS durante la inspección D en noviembre de 1999, cuando los mecánicos instalaron el nuevo sistema de control de ascensores. Emery también atacó por separado a TTS, alegando que instaló los amortiguadores de los ascensores al revés y que el hecho de que no detectaran esto era evidencia de que su inspección de los ascensores era inadecuada.

Por otro lado, TTS sostuvo que los amortiguadores fueron cambiados por el intermediario de repuestos que suministró el sistema, señalando que más tarde se encontró otro sistema de control del mismo proveedor con amortiguadores intercambiados también. En su opinión, este problema había surgido debido a la insistencia de Emery en comprar repuestos a intermediarios dudosos para reducir costos. TTS admitió que no detectó la discrepancia, pero argumentó que era difícil detectar que los amortiguadores estaban al revés a menos que uno hubiera encontrado el problema antes. Además, defendieron su inspección del sistema de control, señalando que el trabajo fue inspeccionado cuatro veces por tres inspectores de carrera con una experiencia combinada de 110 años en mantenimiento de aeronaves.

A continuación, TTS señaló que, según un estudio de la NTSB al final de la investigación, los amortiguadores de ascensor intercambiados probablemente no causaron el informe del piloto sobre fuerzas excesivas de control de cabeceo durante el aterrizaje, pero el hecho de que no se recibieron más informes parecería sugerir que Se tomó alguna otra acción correctiva. Según TTS, esta acción pudo haber implicado trabajos en el sistema de control. Sin embargo, en una respuesta posterior, Emery señaló (en mi opinión, correctamente) que esta suposición es errónea, porque a veces los problemas simplemente desaparecen sin explicación, especialmente aquellos altamente subjetivos como las anomalías en la sensación de control.

Sin embargo, persisten las sospechas de que los mecánicos de Emery alteraron el sistema de control. En su propia comunicación, la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas (ALPA), citando una prueba de la NTSB que no pude localizar, argumentó que acceder a las compuertas del elevador es difícil a menos que primero se aumente el rango de movimiento del elevador desconectando la conexión de la lengüeta de control, lo que no es un procedimiento aprobado. En una entrevista para el programa de televisión Mayday, unos 18 años después del accidente, el investigador de mantenimiento de la NTSB, John Goglia, que trabajó en el caso, respaldó la teoría de que un mecánico de Emery había desconectado la varilla de empuje de la lengüeta de control para facilitar el acceso al amortiguador, y luego simplemente se olvidó de volver a colocar la chaveta durante el reensamblaje después de terminar.

Según el expediente de investigación pública, el mecánico que realizó el cambio de la compuerta del ascensor testificó que en ningún momento tocó las conexiones de las pestañas de control, y su supervisor testificó lo mismo. Sin embargo, ALPA afirmó que un testigo había cambiado su testimonio, tal vez bajo presión de los abogados de Emery, después de haber dicho inicialmente a la NTSB por teléfono que había visto varios carenados retirados, además de los que cubrían los amortiguadores del ascensor. En su respuesta, Emery afirmó que estas acusaciones eran simplemente el resultado de una transcripción engañosa de la NTSB que el testigo luego pidió que se corrigiera. Este problema no parece haberse resuelto.

Además, TTS y ALPA argumentaron que Emery perdió la oportunidad de detectar la chaveta faltante durante una inspección de verificación B programada en diciembre de 1999, que requería una inspección de la "seguridad de fijación" de los ascensores. En su opinión, esto incluía claramente las conexiones de las pestañas de control, y el personal de TTS testificó que cuando realizaban comprobaciones B en los DC-8, normalmente retiraban los carenados de las pestañas de control (etiquetados en diagramas anteriores) para observar las varillas de empuje y los accesorios del cigüeñal. y pernos de fijación. Sin embargo, Emery argumentó que el procedimiento de verificación B del fabricante no requería que se quitaran carenados y, por lo tanto, no se pretendía que retirar estos carenados fuera parte de la verificación. Boeing (¡siempre el legalista!) se puso del lado de Emery. En opinión de este autor, todavía no está claro cómo se puede comprobar la “seguridad de fijación” de los ascensores sin tener en cuenta las conexiones mecánicas. Lo único que sabemos con certeza es que Emery probablemente no quitó el carenado que ocultaba el perno instalado incorrectamente durante la verificación B y, por lo tanto, no notó la chaveta faltante.

Además de estos argumentos, tanto TTS como ALPA (además de la propia NTSB) presentaron bastante evidencia que indicaba que Emery Worldwide padecía una cultura de mantenimiento seriamente deficiente durante los años anteriores y posteriores al accidente. Como anécdota, TTS citó el testimonio de uno de sus empleados, quien fue testigo de cómo un mecánico de Emery instalaba incorrectamente un sistema de control de alerones, pero le dijeron que "se ocupara de sus propios asuntos" cuando intentó intervenir. De manera similar, TTS informó haber recibido un Emery DC-8 que acababa de salir de una revisión contratada en Costa Rica, solo para encontrar más de 200 discrepancias en el mantenimiento durante una inspección básica y no invasiva. También había pruebas más concretas: de hecho, la Administración Federal de Aviación había estado siguiendo el caso de Emery durante algún tiempo. Las inspecciones de la FAA habían descubierto repetidamente largas listas de infracciones que Emery no había solucionado de manera oportuna, incluida la falta de corrección de fallas recurrentes, la realización de modificaciones de aeronaves no aprobadas, la operación de aeronaves no aptas para el vuelo, el cumplimiento deficiente de los procedimientos, las reparaciones inadecuadas y el mantenimiento deficiente de registros. Estos hallazgos llevaron a la FAA a colocar a Emery bajo un "estado de supervisión intensificada" en enero de 2000, después de que la última inspección encontrara más de 100 violaciones de las Regulaciones Federales de Aviación.

ALPA fue incluso más lejos que TTS en su crítica a la cultura de seguridad de Emery. El sindicato de pilotos acusó a Emery de "falsificar" registros de mantenimiento y de comprar e instalar a sabiendas piezas no aprobadas, y señaló que la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional había multado a la aerolínea con 482.000 dólares por manipulación inadecuada repetida de carga peligrosa. Al menos un ex piloto de Emery alegó que sus colegas estaban realizando un seguimiento de las infracciones y creían que la aerolínea seguramente sufriría un accidente. ALPA se hizo eco de este lenguaje y escribió que Emery estaba "preparado para sufrir un accidente fatal" y "carecía de una cultura de seguridad funcional o efectiva", y describió su modelo operativo como "que recuerda a ValuJet".

En su respuesta a las presentaciones de ALPA y TTS, Emery arremetió duramente contra sus detractores. La aerolínea acusó las presentaciones rivales de contener “acusaciones sin fundamento, irrelevantes y/o erróneas” y describió la presentación de ALPA como una “diatriba aleatoria” que difícilmente merecía una respuesta. Emery sostuvo que los argumentos se reducían a: "ALPA tiene una mala opinión de EWA, por lo tanto, EWA debe tener la culpa en este accidente", y afirmó que estaba "ofendida" por las acusaciones de azotes con lápices. La empresa acusó a ambas partes de actuar en su propio interés debido al litigio en curso contra Emery, aunque lo mismo ocurrió con la propia Emery, hecho que no fue reconocido. Continuando con su refutación, Emery calificó muchas partes de la presentación de TTS como “totalmente infundadas o claramente erróneas” y describió la acusación de que los mecánicos cambiaron su testimonio como “rotundamente falsa”. Emery fue particularmente crítico con la ciertamente dudosa afirmación de TTS de que el problema de la sensación de tono debe haber sido resuelto mediante alguna acción de mantenimiento no revelada, que comparó con teorías de conspiración básicas y acusó a TTS de involucrarse en un "pensamiento tipo loma cubierta de hierba".

La respuesta fue característica de la total negación de responsabilidad de Emery por cualquier aspecto del accidente, o de sus francamente bien documentados problemas de seguridad. Se decía que Emery tenía una actitud distante ante cualquier sugerencia de que no era una aerolínea segura, observación que fue corroborada por un memorando interno de la FAA, en el que el equipo de gestión de certificados de la FAA asignado a Emery escribió: "Era obvio que los representantes de la dirección de EWA Preferirían gastar sus recursos defendiendo sus decisiones o negando que exista un problema de cumplimiento”. Estas negaciones continuaron incluso después de que Emery sufriera un accidente adicional, cuando en abril de 2001 un DC-8 se estrelló en Nashville, Tennessee, después de que uno de los bogies de su tren de aterrizaje principal no se desplegara. La NTSB descubrió que el accidente fue causado por el mantenimiento inadecuado de una válvula hidráulica clave por parte del personal de Emery.

Finalmente, el 13 de agosto de ese año, la FAA y Emery llegaron a un “acuerdo” en el que este último suspendería sus operaciones durante 30 días para alinear sus prácticas con las regulaciones federales. Sin embargo, los 30 días pasaron sin que Emery lograra muchos avances, y el 5 de diciembre de 2001 la empresa anunció que cesaría definitivamente sus operaciones. Posteriormente, Emery Worldwide Airlines se disolvió y sus aviones fueron enviados a cementerios y desguazados.

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Mirando hacia atrás, a pesar de las afirmaciones de Emery de que las pruebas circunstanciales de su mala cultura de seguridad no constituían una prueba de que fuera responsable del accidente, las sospechas persisten. Tennessee Technical Services no tenía antecedentes de prácticas de mantenimiento negligentes o acciones federales de cumplimiento de la ley, pero Emery sí. Extraoficialmente, los investigadores sospecharon de Emery, pero no pudieron probarlo. Y, sin embargo, al final, los únicos resultados fueron recriminaciones airadas, demandas inconclusas y tres familias afligidas que deben vivir con la certeza de que alguien probablemente sabe la verdad, pero ha hecho voto de silencio.

Sin embargo, se tomaron varias medidas de seguridad. La FAA comenzó a exigir a los operadores del DC-8 que enseñaran a las tripulaciones que las pestañas de control asimétricas pueden ser una señal de un mal funcionamiento, y Boeing rediseñó la varilla de empuje de la pestaña de control del DC-8 y el ajuste de la manivela para excluir la posibilidad de un atasco, incluso si el perno de fijación viene suelto. Este cambio fue posteriormente ordenado por una directiva vinculante de aeronavegabilidad de la FAA. Boeing y otros fabricantes también evaluaron otros aviones más antiguos para determinar el cumplimiento de los requisitos de certificación relacionados con la desconexión o interferencia de los sistemas de control, lo que dio lugar a la emisión de un boletín de servicio adicional para el Boeing 707. También se realizaron esfuerzos para mejorar la especificidad de las tarjetas de trabajo de mantenimiento, y garantizar el acceso a planos de instalación claros y actualizados. Aunque los cambios al DC-8 ya no son relevantes hoy en día, dado que el tipo ha sido retirado casi por completo del servicio en todo el mundo, los otros cambios en la documentación de mantenimiento han tenido un impacto positivo más generalizado en la calidad del mantenimiento de aeronaves en los Estados Unidos. Estados.

Dicho todo esto, sigue siendo trágico y notable que un avión pueda perderse debido a una única chaveta desechable, de no más de unos pocos centímetros de longitud. Me viene a la mente una vieja parábola: por falta de un clavo, el reino se perdió. En este caso por falta de chaveta se perdió la tuerca, y por falta de tuerca se perdió el perno, y por falta de perno se perdió la lengüeta de control, y por falta de lengüeta de control…

La lección, tal vez, es que cualquier parte del sistema de un avión podría ser importante, especialmente en un avión viejo como el DC-8, que no fue construido según los estándares modernos de diseño redundante o a prueba de fallas. Un mecánico no puede predecir si una sola chaveta podría causar la pérdida de un avión, por lo que debe tratar cada chaveta y cada cable de seguridad como si su ausencia fuera catastrófica. El joven mecánico de Emery, que pudo o no haber dejado de usar la chaveta, ciertamente aprendió esa lección de la manera más difícil. La mayoría de los demás no necesitan seguir sus pasos, porque su ejemplo ya está ahí, escrito en los restos ardientes de un DC-8 que se perdió debido a un solo pin, y en una cultura empresarial que no le dio a ese pin el respeto que merecía.

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Nota: este accidente apareció anteriormente en el episodio 47 de la serie de accidentes aéreos el 28 de julio de 2018, antes de la llegada de la serie a Medium. Este artículo está escrito sin referencia y reemplaza al original.